Intégration de la thrombectomie mécanique dans le traitement de l’AVC ischémique en phase aiguë : rôle et mise en oeuvre

Endovascular treatment of ischemic strokes : outcomes and practical issues

Auteurs
N. Ligot, B. Lubicz et G. Naeije
Année
2017
Type d'article
Neurologie
Keywords
stroke, thrombectomy, thrombolysis

Résumé

Introduction : L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) est une cause majeure de handicap et de mortalité dû à l’occlusion d’une artère cérébrale et à l’ischémie du territoire d’aval. Pendant la phase aiguë, le principe du traitement vise à recanaliser le plus rapidement possible l’artère occluse. Ces traitements ont considérablement évolué ces dernières années. Première révolution thérapeutique : l’injection IV d’un traitement thrombolytique (rt-PA) a permis, en phase aiguë, de diminuer le handicap et la mortalité liés à l’AVCi. Cependant, le rt-PA n’est efficace que dans les heures qui suivent le début des symptômes et pour des vaisseaux occlus de petit calibre. Seconde révolution thérapeutique : depuis 2015, la thrombectomie mécanique, combinée ou non au rt-PA IV, a permis d’étendre les possibilités de recanalisation aux vaisseaux de gros calibre dont les occlusions sont responsables de la majorité des décès et des handicaps sévères, et ce, dans un intervalle de temps moins restrictif que les 4h30 au-delà de laquelle la rt-PA n’est plus efficace. Discussion et mise en oeuvre pratique : l’objectif du traitement de l’AVCi en phase aiguë est de recanaliser le plus rapidement l’artère occluse pour préserver un maximum de tissu cérébral viable. Nous utilisons le CT-scan cérébral comme méthode diagnostique : à blanc, il permet de décider l’administration de rt-PA IV ; après injection de produit de contraste, l’angioscanner et le scanner de perfusion permettent de sélectionner les patients éligibles pour une thrombectomie sans retarder l’injection du rt-PA. Rev Med Brux 2017 ; 38 : 233-40

Abstract

Introduction : Ischemic stroke is a leading cause of disability and death due to brain arterial occlusion and subsequent ischemia. Acute treatment aims to recanalize the occluded artery as soon as possible. Treatment to achieve recanalization of the occluded artery has evolved during the last couple of years. First therapeutic improvement : intra-veinous thrombolysis (IV rt-PA) was the first validated treatment to achieve reduction in ischemic stroke morbi-mortality. However, rt-PA is efficient in the first hours of stroke onset and for small calibers occluded vessels. Second therapeutic improvement : since 2015, mechanic thrombectomy in combination with IV rt-PA or alone, extended acute ischemic stroke treatment to large vessel occlusions that are responsible for most death and disability in stroke patients, and this, in a time window less restrictive than the 4,5hours after which the rt-PA is no longer effective. Discussion and practical issues : the aim of acute ischemic stroke treatment is to recanalize as soon as possible the occluded vessel to preserve as much viable brain tissue as possible. Here, we propose to base stroke work-up on injected brain computed tomography : before the contrast is injected, brain CT is sufficient for rt-PA infusion decision, then contrast injection can be made within another vein while rt-PA is injected to select patients with proximal occlusion in need of thrombectomy. Rev Med Brux 2017 ; 38 : 233-40

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